医療費が高額になったとき(高額療養費)


高額療養費

同じ月内で医療費の自己負担額が高額になったとき、限度額を超えた分が高額療養費として後から払戻されますが、限度額適用認定証(住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関に提示すれば限度額までの窓口負担となります。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について

申請に必要なもの
保険証、印鑑
申請場所
役場国保窓口

  • この認定証は毎年7月末までの有効期限となっています。

医療機関窓口でいったんお支払した後に高額療養費を申請される場合

申請に必要なもの
診療該当月の領収書、印鑑
申請場所
役場国保窓口

  • 高額療養費の申請できる期間は医療費を支払ってから2年間です。

高額療養費の自己負担限度額は以下のとおりです。

70歳未満の場合

あらかじめ国保に申請し、交付された限度額適用認定証(住民税非課税世帯の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を医療機関に提示すれば限度額までの窓口負担となります。

自己負担限度額(月額)
所得区分
3回目まで
4回目以降
上位所得者
150,000円+(医療費-500,000円)×1%
83,400円
一般
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
住民税非課税世帯
35,400円
24,600円
  • 上位所得者…基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯。

1. 1か月の自己負担が限度額を超えた場合

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担が限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

2. 同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

一つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

3. 高額療養費の支給が4回以上ある場合

過去12か月以内に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目からは「4回目以降の限度額」を超えた分が支給されます。

70歳未満の自己負担額の計算方法
  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 2つ以上の病院や診療所にかかった場合は、別々に計算。
  • 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また、外来・入院も別計算。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外です。

70歳以上75歳未満の場合

外来(個人単位)の限度額を適用後、外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。入院時の窓口での負担は外来+入院(世帯単位)の限度額までとなります。

自己負担限度額(月額)
所得区分
外来(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
44,400円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)
一般
12,000円(※1)
44,400円(※2)
低所得者II
8,000円
24,600円
低所得者I
8,000円
15,000円

70歳以上75歳未満の自己負担額の計算方法

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算。
  • 病院・診療所、歯科の区別なく合算。
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給対象外。

高額の治療を長期間続けるとき

厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢にかかわらず10,000円までとなります。「特定疾病療養受療証」の交付手続きについては、医療機関か国保窓口へおたずねください。

  • 先天性血液凝固因子障害の一部の人
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
  • 人工透析が必要な慢性腎不全の人(70歳未満の上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります)

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の限度額を適用後に、合算して下記の限度額を超えたときには、その超えた分が支給されます。

合算した場合の限度額(年額※毎年8月~翌年7月)
70歳未満の方
所得区分
限度額
一般
67万円
上位所得者
126万円
住民税非課税世帯
34万円
70歳以上75歳未満の方
所得区分
限度額
一般
56万円
現役並み所得者
67万円
低所得者II
31万円
低所得者I
19万円

70歳以上75歳未満の人の所得区分

現役並み所得者(経過措置あり)
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。
低所得者II
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人。
低所得者I
同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円とする)を差し引いたときに0円となる人。


国民健康保険

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