国民健康保険

国保とは、みんなでお金を出し合い、個々の医療費の自己負担を軽減しようという助け合いの制度です。職場の健康保険や後期高齢者医療制度に加入している人、生活保護を受けている人を除くすべての人が国保に加入します。

• 自営業の人
• 農業や漁業などを営んでいる人(社会保険に加入されていない場合)
• 退職して職場の健康保険などをやめた人
• パートやアルバイトなどをしていて、職場の健康保険に加入していない人
• 3か月を超える在留期間が決定され、住民登録をしている外国籍の人

カード様式の保険証が1人に1枚交付されます。保険証は国保に加入していることを証明するものであり、病気やけがなどでお医者さんにかかるときに必要となるものです。

• カード様式の保険証はサイズが小さいので、紛失しないよう注意しましょう。
• 交付されたら記載内容の確認をして、間違いがあれば届け出ましょう。
• 他人との貸し借りは絶対にしないでください。
• コピーした保険証は使えません。

次のようなときには、保険証が使えない場合があります。

病気とみなされないもの

• 健康診断・人間ドック
• 予防注射
• 経済上の理由による妊娠中絶
• 正常な妊娠・分娩
• 歯列矯正
• 美容整形等保険適用外の治療
• 仕事上の病気やけが(労災保険の対象です)

など

国保の給付が制限されるとき

• 故意の犯罪行為や故意の事故
• けんかや泥酔などによる傷病
• 医師や保険者の指示に従わなかったとき

国保に加入するときや、やめるときは、14日以内に国保窓口に届け出をしてください。


加入の届け出が遅れると、保険税は加入の資格を得た月までさかのぼって納めなければなりません。その間にかかった医療費は一旦全額自己負担となります。また、やめる届け出が遅れると、保険税が二重払いになったり、既に国保以外の健康保険に加入しているにも関わらず、国保の保険証で医療を受けた場合は医療費の返還を求める場合があります。必ず14日以内に届け出ましょう。

会社や役所などを退職して、年金(厚生年金など)を受けられる65歳未満の人とその被扶養者は「退職者医療制度」で医療を受けます。自己負担割合は、一般の国保と同じです。


次の条件すべてにあてはまる人(退職被保険者本人)と、その被扶養者です。

• 国保に加入している人
• 65歳未満の人
• 厚生年金や各種共済年金などの年金を受けられる人で、その加入期間が20年以上、もしくは40歳以降10年以上ある人

主に退職被保険者本人の収入によって生計を維持していて、次の条件すべてにあてはまる人です。

1. 退職被保険者の直系尊属、配偶者(内縁でもよい)と、3親等以内の親族、または配偶者の父母と子
2. 国保の加入者で65歳未満の人
3. 年間の収入が130万円(60歳以上の人や障害者は180万円)未満の人

手続きに必要なもの	年金証書、保険証、印鑑

• 手続きをすると、保険証が「国民健康保険退職被保険者証」にかわります。

年金の受給権の発生した日が、退職被保険者となる日です。受給権が発生し、年金をもらう手続きをすると年金証書が送られてきますので、14日以内に役場国保窓口で退職国保の手続きをお願いします。

退職者医療制度の対象となっているのに届け出をしないと、職場の健康保険などからの拠出金で負担する医療費分まで国保で負担することになります。みなさんの負担が軽減されることにもなりますので、対象となったら、必ず届け出てください。

医療機関などの窓口に保険証などを提示すれば、医療費の一部を支払うだけで医療を受けることができます。残りの医療費は国保が負担します。
なお、月の医療費が高額になった場合は、限度額までの負担となります。(高額療養費)
また、入院したときの食事代は、1食あたりの負担額が決められています。(入院時食事療養費)





冷害等による農作物の不作や失業等による著しい収入の減少や災害等により資産に重大な損害を受けたことにより、一時的に生活が困窮し、医療機関の窓口で一部負担金を支払うことが困難な場合は、申請により、一部負担金の減額、支払いの免除又は支払いの猶予の措置を受けることができる場合があります。

申請者の収入や資産の状況を審査し、減免等の基準に該当と決定された場合は、決定の月から3か月間(3か月を過ぎても減免等が必要と認められる場合は、申請によりさらに最長3か月間)、一部負担金の減免等が受けられます。

詳しくは、役場国保担当までご相談ください。


国保加入者が出産したとき、出産育児一時金が420,000円(産科医療補償制度加算対象出産ではない場合は404,000円)支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば死産・流産でも支給されます。

詳しくは、加入者が出産するときをご覧ください。

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・母子手帳、死産・流産の場合は医師の証明書

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合も、国保でお医者さんにかかることができます。その際には、必ず国保に届け出て、「第三者行為による傷病届」を提出してください。
なお、国保で治療を受けたときの医療費は、後日、国保が被害者に代わって加害者などに請求することになります。

申請に必要なもの	第三者行為による傷病届［.pdf/86KB］ 印鑑・保険証・事故証明書(後日でも可) 第三者行為高額療養費申請書［.pdf/86KB］

注意!示談は国保に相談してから

先に加害者から治療費を受け取ったり、示談をすませたりすると、国保で医療を受けられなくなったり、国保が立て替えた医療費を返還していただくことがありますので、注意してください。

国保の加入者が死亡したとき、その葬祭を行った人に、申請により30,000円の葬祭費が支給されます。

1. 死亡届が提出されると、「国民健康保険葬祭費支給申請書」をお渡しします。
2. 申請書に必要事項をご記入のうえ、国保窓口に提出してください。

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書

次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、申請し審査で決定すれば、自己負担分を除いた額が払い戻されます。必要な書類を持って国保窓口へ申請してください。

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・診療内容の明細書・領収書

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・診療内容の明細書と領収明細書(日本語の翻訳文が必要です。)

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・医師の診断書か意見書・領収書

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・明細がわかる領収書

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・医師の同意書・明細がわかる領収書

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・医師の診断書か意見書・輸血用生血液受領証明書・血液提供者の領収書

申請に必要なもの	印鑑・保険証・申請書・医師の作成指示書・領収書

70歳になると、医療を受けたときの自己負担割合や、支払った医療費が高額になったときの限度額などが変わります。


後期高齢者医療制度の該当者を除き、75歳になるまで国保で医療機関等にかかります。国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証が交付され、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の人はその月)から対象となります。


実際にかかった医療費の2割、現役並み所得者は3割(※1)を負担します。入院時の食事代については別途負担します。

• (※1)現役並み所得者については医療費が高額になったとき(高額療養費)の70歳以上75歳未満の人の所得区分をご覧ください。

高額療養費は、医療費の自己負担額(入院時の食事代や差額ベッド代などは除く)が、月の限度額を超えた場合に、申請により超えた分が払い戻されます。

いったん、医療機関の窓口で支払った後、医療機関から町国保に対しての医療費請求資料に基づき計算を行い、該当になる世帯(世帯主様宛)に、通常、診療月の2ヵ月後以降に申請の案内を通知します。

通知が届きましたら、町国保に申請していただき、自己負担限度額を超えた分の払い戻しが受けられます。

(注意)申請の案内が届いてから2年を経過すると時効になり、払い戻しができなくなるのでご注意ください。

「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示することで、窓口負担(入院または外来)が限度額までの支払いで済むことができます。認定証が必要な方は役場に申請してください。

高額療養費の計算のしかた

• 毎月医療機関ごとに入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
• 同じ月内に、病院等で同じ世帯で21,000円以上の窓口負担を支払ったことが2回以上ある場合、それらの額を合算して限度額を超えた分が支給されます。なお、世帯に70歳以上の方がいる場合は、病院等で窓口負担したすべてが合算されます。

自己負担限度額
所得(各種控除後の年間所得)・年齢に応じて自己負担限度額が異なります。



※　所得は同一世帯のすべての国保加入者の基礎控除後の総所得等(旧ただし書所得)
※　住民税非課税とは、国保加入者(世帯主含む)すべてが住民税非課税の場合
※　[　]内の金額は、過去12ヵ月以内に4回以上高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額

※1　次の1.2.に該当する方です。
1.ご本人の住民税課税所得(各種控除後)が年額145万円以上ある場合
2.上記1.に該当する方と同じ世帯の方
ただし、次のいずれかに該当する場合を除きます。
①該当者が2人以上で、その年収が合計520万円未満(該当者が1人の世帯では年収383万円未満)の場合。
②該当者の旧ただし書所得の合計が210万円以下の場合。
③該当者が1人で、年収383万円以上の場合でも、同一世帯に属する後期高齢者(旧国保加入者)も含めた年収が520万円未満となる場合。
※2　国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯に属する方です。
※3　国保加入者全員と世帯主が住民税非課税で、各種収入等から必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた総所得が0円となる世帯に属する方です。
※　[　]内の金額は、過去12か月以内に4回以上高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額(外来分の回数は除く)


国保加入者が75歳に到達し後期高齢者医療に加入した場合、その加入月のみ、月の自己負担限度額が2分の1になります。

なお、社会保険加入者が75歳に到達したことにより社会保険を喪失した被扶養者の方が国保に加入した場合も同様となります。

(注)75歳到達者の誕生日が1日の場合は該当しません。


厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢にかかわらず10,000円までとなります。「特定疾病療養受療証」の交付手続きについては、医療機関か役場国保窓口へおたずねください。

• 先天性血液凝固因子障害の一部の人
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人
• 人工透析が必要な慢性腎不全の人(70歳未満の上位所得者については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります)

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険の限度額を適用後に、毎年8月から翌年7月までを合算して下記の限度額を超えたときには、その超えた分が支給されます。

支給の対象となる被保険者の方にはお知らせします。お知らせが届いた場合は、申請の手続きを行ってください。

医療機関に認定証を提示することで、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになったり、入院したときの食事代が減額されたりします。

※ 自己負担限度額については「医療費が高額になったとき(高額療養費)」のページを参照してください。

窓口での支払いが自己負担限度額までになると、後で高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合は、従来どおり高額療養費の支給申請をすることになります。

認定証は役場の国民医療担当窓口で申請すると交付されます。認定証は次のとおりです。





1.入院時食事療養費

入院したときの食事代は、他の診療などに係る費用とは別に負担することになります。


2.療養病床に入院する65歳以上の方の食事・居住費

65歳以上で療養病床に入院する方は食事代のほかに居住費の負担があります。なお、難病など入院医療の必要性の高い方については、居住費の負担はありませんが、上記表の入院時の食事の負担額を負担することになります。(70歳以上は65歳以上に読み替えます。)

※一部の保健医療機関では420円の場合もあります。

国保に加入している方が、妊娠4ヶ月(妊娠85日)を超える出産をされたとき、申請により出産育児一時金が支給されます。

支給額	420,000円(産科医療補償制度加算対象出産ではない場合は404,000円)
必要なもの	保険証、母子手帳、印鑑、振込先の口座

• 妊娠4ヶ月(妊娠85日)を超える死産の際も適用となります。
• 双生児などの場合、42万円×出産された人数分が支給されます。

一時金の支給方法として


があります。

「1」「2」の場合、出産費用が一時金の支給額を超える場合は、不足額を被保険者が支払います。出産費用が一時金の支給額に満たない場合は、支給額との差額が被保険者に支払われます。

• 社会保険から国保加入後6ヶ月以内に出産される方は、以前加入していた社会保険から出産育児一時金の支給を受けることができます。

直接支払制度

直接支払制度を利用して一時金の支給を受ける場合、出産する医療機関等で次の手続が必要となります。


なお、妊婦健診などの結果、帝王切開等の手術が必要であるなど高額な保険診療が必要と分かった場合は、あらかじめ限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けて、医療機関等に提示してください(「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について」を参照)。

出産費用が42万円未満で収まった場合、申請により差額が支給されます。

必要なもの	保険証、母子手帳、印鑑、振込先の口座

1. 町民課に出生届が提出されると、国保加入者に「国民健康保険出産育児一時金支給申請書」をお渡しします。
2. 申請書に必要事項をご記入のうえ、国保窓口に提出してください。
3. 後日(1～2ヶ月以内)指定された口座に一時金を支給します。

受取代理制度

受取代理制度の利用は、出産を行う医療機関等が直接支払制度に対応できない場合のみに限られます。事前に医療機関等へ確認してください。

申請は出産予定日まで1ヶ月以内に行ってください。

必要なもの	保険証、母子手帳、印鑑、(出産費用が42万円未満で収まった場合、差額支給を受ける)振込先の口座

被保険者が出産費用の支払い後に出産育児一時金を申請する場合

必要なもの	保険証、母子手帳、印鑑、振込先の口座

1. 町民課に出生届が提出されると、国保加入者に「国民健康保険出産育児一時金支給申請書」をお渡しします。
2. 申請書に必要事項をご記入のうえ、国保窓口に提出してください。
3. 後日(1ヶ月以内程度)指定された口座に一時金を支給します。

必要な人が安心して医療を受けられるように、医療機関の適正な受診について、皆様のご理解とご協力をお願いします。


休日や夜間に開いている救急医療機関は、緊急性の高い患者さんを受け入れるためのものです。休日や夜間に受診しようとする際には、平日の診療時間内に受診することができないのか、もう一度考えてみましょう。


かかりつけ医とは、病気になったときや日頃の健康に不安を感じたときに相談できる身近な医師のことです。気になることがあったら、まずはかかりつけ医に相談しましょう。


同じ病気で複数の医療機関を受診することは控えましょう。医療費を増やしてしまうだけでなく、重複する検査や投薬により、かえって体に悪影響を与えてしまうなどの心配もあります。今受けている治療に不安などがあるときには、そのことを医師に伝えて話し合ってみましょう。

あなたが現在、病院等でお医者さんから処方してもらっているお薬もジェネリック医薬品に切り替えることができるかもしれません。

病院等での診察の際や処方せんを薬局に渡す際にジェネリック医薬品希望カードを見せるだけでジェネリック医薬品を希望している意思が伝わります。

希望カードを利用したいけどお持ちでないという方は、保健福祉課までお気軽にお越しください。

※　ジェネリック医薬品の使用を強制するものではありません。
※　全ての薬にジェネリック医薬品があるわけではありません。
※　ご使用に不安がある場合は、医師や薬剤師に相談しましょう。

• 後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用促進について(厚生労働省)
• ジェネリック医薬品Q&A(厚生労働省)

国民健康保険に加入中の方が、大学・高校などの修学のため住所を上士幌町外に移す場合は、手続きをすることにより、引き続き上士幌町から保険証を発行することができます。

※「大学・高校など」とは、学校教育法に規定する学校・専修学校・各種学校のほか、これらの学校などと同程度の教育を行う教育機関も含まれます。

新規に交付を希望するとき、または更新(毎年)の手続きのときには次のものをお持ちください。
1.在学証明書等(更新の方は新年度の在学証明書が必要です)
2.保険証

1.学生でなくなったことを証明する書類(中退の場合)
2.保険証
※就職し、職場の健康保険に加入された場合も手続きが必要です。